¿Qué hacer en una situación de INCAPACIDAD TEMPORAL?

                                                         

 ¿Qué vas a encontrar en este post? una breve definición de lo que es la incapacidad temporal  (IT), quienes son beneficiarios, y los requisitos, una vez descrito todo esto brevemente, (ya que se puede encontrar con facilidad en la pagina oficial de la seguridad social), trataré sobre las cosas para las que te puede ser necesaria un asesoramiento en materia de seguridad social, como por ejemplo: llevo solo 3 meses de baja y me han llamado de la inspección medica, ¿ahora que pasa?; voy a hacer el año estando de baja, ¿que va a pasar ahora con migo?; la mutua me ha dado el alta ¿que hago?.....


1. CONCEPTO
Incapacidad temporal - es la situación del trabajador que está impedido temporalmente para el trabajo y necesita de asistencia médica.esta situación puede ser originada por las siguientes causas:

• Enfermedad común o accidente no laboral
• Accidente de trabajo o enfermedad profesional, así como los periodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescribe la baja del trabajo.  

2. PRESTACIÓN ECONÓMICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL/ BENEFICIARIOS Y REQUISITOS/CUANTÍA

BENEFICIARIOS

Pueden ser beneficiarios de la prestación por incapacidad temporal las personas que encontrándose impedidas para trabajar estén afiliadas y en alta en la seguridad social, y, en caso de enfermedad común, tengan cubierto un periodo mínimo de cotización.

REQUISITOS
Conforme la descripción del párrafo anterior sobre quienes pueden ser beneficiarios se puede sacar a relieve los requisitos para poder ser beneficiarios de la prestación de IT.

• estar afiliada, en alta o asimilada al alta
• en caso de enfermedad común tener cotizados 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante (la baja médica). 

CUANTÍA DE LA PRESTACIÓN

el subsidio de IT se calcula, aplicando a la base reguladora un determinado porcentaje, por lo tanto en primer lugar tenemos que saber cual va a ser la base reguladora ya que es a esta sobre la que se practica los porcentajes del 75% y el 60% que veremos a continuación. 

Esta prestación las diferencias que presenta son siempre en función de la causa de la situación de IT, es decir si ha sido por enfermedad común, accidente no laboral, accidente laboral o enfermedad común, La base reguladora a tener en cuenta y el porcentaje a calcularle a esta, va a ser diferente también, en función de la causa del hecho causante. 

LA BASE REGULADORA EN EL SUPUESTO DE ENFERMEDAD COMÚN

BR = base de cotización  del mes anterior/ entre el numero de días cotizado en dicho mes. (este numero va a ser 30, 31, 0 28 días, y en caso de nomina mensual, dividido entre 30)

LA BASE REGULADORA EN EL SUPUESTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

BR = base de cotización del mes anterior, + el promedio de las cantidades percibidas por horas extras, exactamente cotizadas, en los doces meses anteriores/ por el numero de días cotizados dicho mes.  (este numero va a ser 30, 31, 0 28 días, y en caso de nomina mensual, dividido entre 30) y ahora al resultado que salga, (base reguladora) se le calcula el siguiente porcentaje:

En caso de enfermedad común:

• los tres primeros días de la baja médica no cobra nada
• del cuarto día de baja médica al 20º día, cobra el 60% de la base reguladora
• y del 21º día en adelante el 75% de la base reguladora

En caso de contingencias profesionales:

• desde el día siguiente de la baja el 75% de la base reguladora
• el día de la baja médica (cuando se produce el accidente) corre a cargo del empresario. 

3. DURACIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE IT

La incapacidad temporal puede llegar a tener una duración máxima de 730 días desde el inicio de la misma. pero esta duración máxima no se da en todos los casos, vamos a dividir los periodos de la incapacidad temporal.

La prestación por IT tiene un plazo máximo que es de 365 días, durante estos primeros 365 días el control de la baja se efectúa mediante la emisión de partes médicos de baja y confirmación de la baja y alta, estos partes médicos los emite el servicio andaluz de salud (medico de cabecera), sin perjuicio de los actos de control que tienen las mutuas y la posibilidad de que el INSS emita el alta médica.

Puede ocurrir que se produzca el alta dentro de los 365 días y puede que ese alta sea con propuesta de incapacidad permanente o sin que exista declaración de incapacidad permanente. este alta se puede impugnar, de esto hablaremos en el apartado siguiente. ya que va a depender de quien emita el alta médica y cuando sea emitida el alta médica.

Una vez que transcurren los primeros 365 días de la baja medica es ya el INSS el único que tiene competencia para decidir entre:

• Emitir el alta médica
• Iniciar expediente de IP
• Declarar la prorroga de la IT, si considerara que el trabajador continua estando impedido para el trabajo y necesitado de asistencia sanitaria durante un máximo de 180 días más.

Ahora bien, una vez ya pasados los primeros 365 días y habiéndose declarado la prorroga de la situación de IT, ya no es el servicio publico de salud quien emite los partes de confirmación, sino que es el INSS quien efectúa las comunicaciones que sean pertinentes al interesado, a la empresa  al servicio publico de salud y ya no tiene la obligación la empresa de realizar el pago delegado, pero si subsiste la obligación de cotizar.

una vez pasado los 365 días más los 180 días de prorroga de la IT total 545 días. se extinguirá la situación de IT, y esta situación de IT se puede extinguir

• por alta medica por curación o mejoría
• extinción por alta con propuesta de IP,en este supuesto, los efectos de la incapacidad temporal se prolongan, pero no existe la obligación de cotizar, para que el beneficiario no se quede sin recursos durante los siguientes periodos:
• 3 meses, (90 días), en estos 90 días el INSS (Equipo de vigilancia de incapacidades)  ha de examinar al interesado, a los efectos de declarar o no la incapacidad permanente.
• Hasta un máximo de 730 días, desde el inicio de IT, en los casos en los que continua la necesidad del tratamiento médico o por que haya alguna expectativa de mejora o recuperación y la situación del aconsejara demorar la calificación de la IP. 

4. PROCEDIMIENTO DE LA DETERMINACIÓN DE LA CONTINGENCIA
Este procedimiento merece la pena iniciarlo en el caso que nos han puesto como enfermedad común cuando lo que estamos es ante un accidente de trabajo, y en el caso que la mutua se este haciendo cargo del pago suelen también iniciarlo para cambio de contingencias en cuanto se dan cuenta que están pagando por una contingencia que no corresponde, este procedimiento se regula en el real decreto 1430/2009 de 11 de septiembre en su articulo 6.

La solicitud de la revisión de la contingencia se presenta ante el INSS, y este comunicará al servicio publico de salud, mutua o empresa colaboradora competente, para que un plazo de 4 días hábiles presenten antecedentes relacionados con el caso que dispongan e informen de la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y motivos del mismo.
El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe que es perceptivo (obligatorio) que lo elevará al director provincial competente del INSS, en este informe el EVI se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad. Una vez que el INSS ha recibido dicho informe el director provincial del INSS cuenta con 15 días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes o del agotamiento de los 4 o 10 días de plazo que se les da a las parte para presentar documentación y alegaciones, deberá dictar resolución. esta resolución que dicta el director provincial del INSS conforme el art. 6.8 del RD 1430/2009 de 11 de septiembre " Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social" . Por tanto, una vez recibimos esta resolución se interpone demanda ante el juzgado de lo social que por turno corresponda que se puede interponer hasta los dos meses siguientes de cuando se recibe la resolución.

5. IMPUGNACIÓN DE ALTA MÉDICA.
Para empezar a hablar sobre la impugnación del alta médica hay que saber que la forma para impugnar el alta va a ser diferente en función de cuando se nos de el alta médica y de quien nos emite el alta médica.
El alta puede ser emitida en los primeros 365 días, o pasado los primeros 365 días y puede ser emitida:

• Servicio publico de salud
• Inspección medica
• INSS
• mutuas
• empresas colaboradoras

Otra cosa que hay que tener en cuenta es que las mutuas en el supuesto de situación IT por contingencia común, no tiene competencia para emitir el alta, puede proponer el alta, y esta propuesta ha de ser confirmada por el servicio publico de salud. 

Sabido esto, empezamos a ver los diferentes procedimientos para impugnar el alta, en la pagina oficial de la seguridad social podemos ver que aparece el procedimiento a llevar a cabo en caso de que la mutua colaboradora emita propuesta de alta en ls primeros 365 días y en caso de alta emitida por el INSS pasados los 365 días., Por tanto voy a hacer un breve resumen dentro de lo posible de como se impugna el alta en ambos casos.

• PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE REVISIÓN PROPUESTA POR LA MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL EN LOS PRIMEROS 365 DÍAS. EN SUPUESTOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL:
• se puede instar el procedimiento dentro de los 10 días siguientes de su notificación. Mediante solicitud http://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Pensionistas/Servicios/34887/40968/41028/desc41028#DESC41028. Esta solicitud ha de presentarse ante la entidad gestora (INSS), Junto a esta solicitud se han de acompañar con los antecedentes clínicos relacionados con el proceso de incapacidad de que se trata o al menos el haberle solicitados dichos documentos a la mutua colaboradora. Esta iniciación del procedimiento especial de revisión el trabajador se lo ha de comunicar a la empresa el mismo día en que se presente solicitud o al día siguiente hábil.
• El INSS se comunicará con la mutua colaboradora para que en un plazo improrrogable de 4 días , aporte antecedentes clínicos relacionados con la incapacidad de la que se trata y que explique los motivos de la emisión de la propuesta del alta. Si la mutua colaboradora no se pronuncia al respecto, se dictará la resolución pertinente, teniendo en cuenta los documentos aportados por el interesado. El equipo de valoración de incapacidades (EVI) emitirá informe perceptivo donde se evaluara el caso concreto.Este informe es elevado a la dirección provincial del instituto nacional de la seguridad social que este en un plazo de 15 días a contar desde, la aportación de documentos por parte de la mutua (4 días desde la notificación del inicio del procedimiento especial de revisión a la mutua colaboradora).

• PROCEDIMIENTO DE DISCONFORMIDAD CON EL ALTA EMITIDA POR EL INSS  A PARTIR DE LOS 365 DÍAS.
• El interesado puede mostrar su disconformidad en un plazo de 4 días, mediante modelo http://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Pensionistas/Servicios/34887/40968/41028/123134#123134. Esta disconformidad se puede presentar ante:
• inspección médica del servicio publico de salud
• Entidad gestora
• cualquiera de los órganos señalados en la ley de procedimiento administrativo común.
• Se puede dar el caso en que la inspección médica del SPS discrepe con la decisión del INSS, puede proponer en un plazo de 7 días desde la llegada del modelo mostrando disconformidad, podrá proponer la reconsideración de su decisión exponiendo los motivos por los que discrepa con esta.
• Y puede ser que el SPS confirme la resolución del INSS o que no se pronuncie, si fuera así, en el plazo de 11 días naturales siguientes desde la fecha de la resolución, el alta adquiere plenos efectos. Mucho cuidado aquí, no es 11 días desde la comunicación de la resolución sino 11 días desde la fecha de la resolución.

• IMPUGNACIÓN DEL ALTA EMITIDA POR LA INSPECCIÓN MÉDICA A PROPUESTA DE LA MUTUA POR ENFERMEDAD COMÚN EN LOS PRIMEROS 365 DÍAS DE LA BAJA MÉDICA. 
• El interesado podrá impugnar este alta medica mediante reclamación previa ante el mismo órgano que ha emitido la resolución, por lo que para esto se ha de llevar a cabo lo establecido en la LRJS. Tiene un plazo de 11 días desde la notificación para interponer la reclamación previa. (art. 71.2 segundo párrafo). Ante esta reclamación previa la entidad tiene que contestar a la misma en un plazo de 7 días, en caso de silencio administrativo se dará por denegada.
• Una vez recibida resolución denegatoria o no haya habido pronunciamiento alguno, el plazo para interponer demanda es de 20 días.

6. TENGO UN CONTRATO DE 6 MESES, Y ESTOY DE BAJA, EL CONTRATO ME FINALIZA LA SEMANA QUE VIENE, ¿QUÉ OCURRE AHORA CON LA PRESTACIÓN DE IT?

La prestación de IT se sigue cobrando hasta que finalice dicha situación de incapacidad, se sabe que este subsidio por incapacidad temporal, es sustitutivo de renta en la situación en la que el trabajador se encuentra impedido temporalmente para desarrollar sus funciones, por lo tanto si el trabajador sigue ante una situación de IT que le impide de esta forma poder buscarse otro empleo es lógico que esta prestación se siga cobrando. 

Ahora bien no se va a cobrar lo mismo si la situación de IT ha sido derivada de contingencia común o contingencia profesional:

 En el caso de que la situación de IT haya derivado de contingencias comunes, la cantidad a percibir una vez finalizado el contrato y una vez transcurrido el periodo de vacaciones devengadas y no disfrutadas, se va a seguir cobrando la prestación de IT pero en cuantía igual a la percepción por desempleo. y en el supuesto de poder acceder después de la prestación por IT a la prestación por desempleo por cumplir todos los requisitos, se accederá a esta descontando los días que haya disfrutado de la prestación por IT en cuantía igual a lo que le correspondería por desempleo.

 Y si la situación de IT ha sido derivada por contingencias profesionales, se sigue percibiendo la prestación por IT en cuantía igual a la reconocida, hasta que se extinga dicha situación. Y en el caso que acceda a la prestación por desempleo, no se le descuenta ningún día.

7. ¿Y SI ESTOY COBRANDO EL DESEMPLEO Y SE ME OCASIONA UNA SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL?

En este caso, puede ser que la IT que se produce una vez que estamos cobrando el desempleo, sea una posible recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia del contrato de trabajo, en este caso, la cuantía de la prestación por IT se va a percibir en cuantía igual a la prestación por desempleo. Una vezz que se agota el periodo de prestación por desempleo, la prestación la abonará directamente el INSS o la mutua colaboradora en su caso, en la misma cuantía que el trabajador venia percibiendo.

O puede ser que la IT no constituya recaída alguna de ningún proceso anterior iniciado cuando el contrato estaba en vigor, en este caso es igual, se va a cobrar la prestación por IT en cuantía igual a la prestación por desempleo. Una vez agotado el periodo de duración de la prestación por desempleo la cuantía de la prestación será igual al 80% del IPREM mensual. 

8. Y SI ME DAN EL ALTA MÉDICA Y VUELVO A ESTAR INCAPACITADA PARA MI TRABAJO POR LA MISMA PATOLOGÍA ¿QUÉ OCURRE?

Puede darse la situación que desde que le dieron el alta por el transcurso de los 545 días y la nueva situación que ocasione una nueva baja aunque por similar o igual patología, hayan transcurrido 180 días, en este caso, se iniciará un nuevo procedimiento de IT siempre y cuando el interesado cumpla los requisitos para acceder a dicha nueva prestación de IT. 

O puede ser que no hayan transcurrido 180 días, desde que se nos deniega la IP, en este caso solo se puede iniciar un nuevo proceso de IT por igual o similar patología, cuando el INSS, a través del equipo de valoración de incapacidades, considere que el trabajador puede recuperar su capacidad laboral. Y el INSS deberá de acordar la baja solo a los efectos de la prestación económica, el control lo llevará el SPS los primeros 365 días.... (como se ha explicado en puntos anteriores). En este caso estaríamos ante una recaída y este periodo de recaída computa para la duración máxima de la IT. 

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA:

• Memento seguridad social
• http://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Trabajadores/PrestacionesPensionesTrabajadores/10952/28362/28375#123379
• Ley 36/2011 reguladora de la jurisdicción social
• Real decreto 1430/2009 de 11 de septiembre
• Ley general de la seguridad social (LGSS)

 Almudena Zuñiga